긴급의료지원

 

긴급 의료지원

2-2-1 A질병으로 의료비를 지원받고 2년 이내 상이한 상병(B질병)으로 의료비를 신청하는 경우 가능한지?

상이한 상병(통계청 통계분류 포털 질병분류 사인 코드상 앞 3자리 코드 일치 시 동일 상병, 다만 환부의 위치가 명확하게 구분되는 경우 상이한 상병으로 인정. 예를 들어 왼쪽 팔과 오른쪽 팔 골절) 일 경우 각각 건에 대한 의료지원 가능

또한, 동일상병이라도 지원 종료(퇴원한 때) 후 2년이 경과하였다면 재지원 가능 참고

※ 통계청 통계분류 포털(https://kssc.kostat.go.kr:8443) - 보건부문 – 표준분류 – 한국 표준질병∙사인분류(KCD)의 자료실에서 최신 사인분류 다운로드 가능

 

2-2-2 호스피스 병동 이용 시 긴급 의료지원 가능한지?

호스피스 병동은 중한 질병에 따른 수술 및 치료를 위한 것이 아니기 때문에 지원 불가 

 

2-2-3 긴급 의료지원 시 간호간병 통합서비스를 이용할 경우 지원 여부

간호간병 통합서비스는 현재 시범사업으로 시행되고 있고 전액 급여항목임. 급여항목으로, 당연 지원대상임 (그러나, 전액 공단부담이기 때문에 발생할 금액이 없을 것으로 예상됨). 또한, 간호간병 통합서비스는 요양급여로 의료수가 코드가 별도로 있음

 

2-2-4 목발 구입도 의료기구 구입비에 포함되는지? 의료기관 영수증에 포함되더라도 지원이 불가한지?

의료기구 구입비는 지원 항목이 아님에 따라 목발은 지원 항목이 아님

 

2-2-5 감염 및 전염으로 인해 1인실(비급여)에 입원한 경우 긴급 의료지원이 가능한지?

원칙적으로 비급여 입원료는 지원하지 않음. 그러나, 진단서에 감염성 또는 전염병으로 인해 1인실 사용해야 할 불가피한 사유가 명시되어 있다면 비급여 의료비라 할지라도 예외적으로 지원 가능 

 

2-2-6 주민등록말소 등으로 건강보험자격이 없는 자에 대해 긴급 의료지원 가능한지?

건강보험자격이 없더라도 긴급 의료지원 가능

 

2-2-7 외래진료를 통해 MRI 검사를 하였는데, 그 검사 결과 수술을 해야 한다고 해서 입원하게 되는 경우, 입원 전 시행한 MRI 검사 비용도 지원 가능한지?

사례 21년 3월 2일 외래로 어깨 MRI 검사를 한 후 수술을 위해 3월 12일 입원하여 의료지원 신청을 하는 경우 21년 사업 지침 48p에 따라 의료지원은 지원이 결정된 질병에 대해 입원에서 퇴원까지의 검사, 치료에 소요된 비용을 지원하는 것임에 따라, 입원 전에 시행한 검사비용은 지원 불가. 단, 당일 외래진료에 따른 검사로 입원 및 수술로 연계되는 경우에는 지원 가능

 

2-2-8 간질성 질환인 질병코드 G402로 뇌수술에 대한 의료비를 지원받은 자가, 1년 뒤 간질성 질환인 G419(상세의 간질 지속 상태)로 중환자실에 입원하게 되어 의료비 지원을 요청하는 경우 가능한지?

동일상병의 기준은 사인 코드 상 앞 3자리 코드(영문 포함)를 보기 때문에 질병코드가 다르면 지원 가능

- 사인 코드 상 앞 3자리 코드(영문 포함)가 같더라도, 명백하게 환부가 다르거나, 수술내용이 다르다면 지원 가능

예) 골절에 의한 핀 고정술, 골절에 의한 핀 제거술 등

 

2-2-9 긴급 지원중 의료지원 지침이 변경된 경우, 변경 내용 적용은 입원기준 시점인지, 신청 시점인지?

매년 변경 지침은 다음 해의 1.1일부터 적용되므로, 의료지원의 경우 입퇴원일 기준의 지침이 아닌, 신청일 기준의 지침 적용

예시) 21년 의료지원 지침 변경 내용 → ’ 21년 1.1일 신청분부터 적용, ’ 20년 입원 및 신청자는 아직 지급이 안되었더라도 ’ 20년에 신청하였으므로 ’ 20년 지침 적용

 

2-2-10 가해자가 있는 경우에 긴급 의료지원 가능한지?

교통사고, 폭력 등 가해자가 있는 의료지원 신청은 각 사안별 보상처리(보험, 합의 등)의 문제로 원칙적으로 긴급지원 불가

 

2-2-11 의료급여 수급자 본인의 고의 및 중대한 과실(무면허, 음주운전, 교통사고, 폭행, 자살 등 자해행위, 실화로 인한 화상 등)로 인한 의료급여가 제한된 상황이라면 긴급 의료지원 가능한지?

원칙적으로 긴급 의료지원은 불가함. 그러나, 대상자의 상황을 고려하여 지원이 불가피한 사안이라고 지자체에서 판단한다면 도덕적 해이를 감안하여 면밀하고 신중하게 검토 후 지원은 가능(의료급여 수급자가 아닌 긴급지원 의료비 신청자의 경우도 동일하게 적용)

- 의료급여 수급자의 경우, 본인의 중대한 과실이 있더라도 무조건적으로 의료급여를 제한하는 것은 아님

※ 의료급여법 제15조(급여의 제한)에 의해 급여를 제한하고 있지만, 의료급 여수가의 기준 및 일반기준 제18조(의료급여제한 관련 예외규정)에 의해 수급권자 본인 또는 부양의무자가 급여 비용을 부담할 능력이 없거나 일부만 부담할 능력으로 판단되면, 의료급여를 제한하지 않음

 

2-2-12 의료급여 수급자가 본인 과실로 교통사고(또는 중대한 과실-무면허, 음주운전, 폭행, 자살 등, 실화로 인한 화상 등)를 내어 기초 의료급여를 제한하겠다고 의료급여 관리사에게 긴급지원을 받으라고 안내받아 긴급 의료지원을 요청하였을 경우 지원이 가능한지?

의료급여법 제15조(급여의 제한)와 의료급여 지침[의료급여의 제한 및 상해요인 조사 편]에 따르면, 수급권자가 자신의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으켜 의료급여가 필요하게 된 경우에는 급여 제한이 가능하나, 이는 당연 제한의 개념이 아니라 수급자의 어려운 상황을 감안하여 제한을 하지 않을 수 있다는 예외규정이 있음

「의료급 여수가의 기준 및 일반기준」 제18조 [의료급여제한 관련 예외규정]에 의하여 의료급여법 제15조 1항 1호에 해당하는 경우에는 규칙 제26조 제1항의 규정에 의해 수급권자 본인 또는 부양의무자가 급여비용을 부담할 능력이 전혀 없거나 일부만 부담할 능력이 있다고 판단될 시 예외적으로 급여를 제한하지 않음. 우선 의료급여를 적용하고, 향후 부당이득금으로 부과하도록 되어 있음

또한, 의료급여 수급자의 경우, 원칙적으로 긴급복지 대상자가 될 수 없으나, 예외사유로 긴급지원을 보장받게 된다면, 의료비 지원한도가 300만 원 임을 감안할 때, 위 대상자는 의료급여 혜택을 보면서 긴급지원 보장을 받아야 더 많은 혜택을 볼 수 있음 78｜보건복지부

 

2-2-13 한방병원 입원 시 긴급 의료지원 가능한지?

긴급복지지원법 제2조 제2호 의료지원은 중한 질병 또는 부상으로 인하여 발생한 의료비를 감당하기 곤란한 자를 대상으로 지원. 따라서 대상자의 질병의 정도가 중한 질병 또는 부상에 해당되는지 검토

예를 들어 갑작스럽게 뇌경색으로 양방병원에서 수술 등 치료를 받고 물리치료 등을 목적으로 한방병원으로 전원한 경우 지원 가능, 단순 물리치료나 재활치료를 위해 입원한 경우 지원 불가

 

2-2-14 가퇴원의 경우 긴급 의료지원 가능한지?

의료지원은 입원에서 퇴원까지 검사, 치료에 소요된 비용 일체를 지원하되 퇴원 전에 긴급 의료지원을 요청해야 지원 가능. 가퇴원도 퇴원으로 보기 때문에 긴급 의료지원 불가

 

2-2-15 뇌경색인 수급자로 의료비를 감당할 수 없다며 1년에 한 번씩 지속적으로 긴급 의료지원 요청을 하는데 지원 가능한지?

국민기초생활보장 수급자는 원칙적으로 긴급지원대상자가 될 수 없으나, 예외적으로 수술 또는 중환자실 이용 등 긴급한 사유로 의료비를 감당하기 어려운 경우 의료지원 가능

이 경우 대상자는 만성적으로 앓고 있는 질병(의료급 여수가의 기준 및 일반기준 제22조에 따른 만성 고시 질환 참고)으로 지원 대상이 되지 않음. 다만, 갑자기 병세가 악화되어 긴급한 진료가 필요하나 의료비 감당이 곤란한 경우 예외적으로 지원 대상으로 봄. 또한 동일 상병인 경우, 지원 종료 후 2년이 경과한 후에 다시 지원할 수 있으므로 1년에 한 번씩 지원 요청은 불가

 

2-2-16 치료단계상 불가피하게 퇴원 후 다시 재입원하였을 경우 긴급 의료지원 가능한지?

긴급 의료지원은 입원에서 퇴원까지 검사, 치료에 소요된 비용 일체를 지원. 따라서 퇴원 후 동일 질병으로 재진료를 받는 경우 단기 지원의 원칙에 따라 지원 대상에서 제외 80｜보건복지부

 

2-2-17 긴급 의료지원 결정 통보 후 추가 질병이 발생하여 함께 치료를 해야 하는 경우 긴급의료비 지원이 가능한지? (의료기관에서도 기존 질병과 추가 발생 질병에 대한 분리청구가 어려운 경우)

종합병원에 입원하게 될 경우 지원대상자에게 여러 질병이 발생할 수 있고, 이미 진단서에 여러 진단명이 있는 경우 그중 하나의 주상병을 선택하여 긴급 의료지원 결정

다른 질병이 입원 중 추가된다고 하여 별도의 신청이 필요한 것은 아니며, 기 지원 결정한 질병으로 입원부터 퇴원까지의 의료비 지원 가능

 

2-2-18 긴급 의료지원 결정통보를 하였으나 지원을 결정한 질병과 전혀 관련 없는 질병에 대해 수술을 받고자 추가적인 지원을 요청하는 경우 질환별로 각각 긴급 의료지원이 가능한지?

긴급지원대상자가 본래 진료과에서 긴급한 치료가 종료되어 진료과를 옮긴 경우에는 지원이 종료되므로 지원은 불가하고, 추가적으로 지원을 요청하는 질병이 중한 질병 및 부상에 해당되어 지원이 필요하다고 인정되는 경우 지원을 결정한 질병과 함께 총 300만 원 범위 내에서 의료비 지원

질환별로 지원의 필요성이 있다고 판단되는 경우에는 퇴원 후 다시 입원하여 긴급 의료지원 신청

 

2-2-19 기초수급자가 중증화상환자로 등록되었으나 비급여가 230만 원 정도 청구되어 긴급 의료지원 신청함. 시스템에 본인부담 면제자로 등록되어 긴급지원 등록이 안된다고 하는데 지원 불가능한지?

지원 가능한 비급여 항목에 대해 중복체크를 해제한 후 입력하여 지원 가능

 

2-2-20 자살시도로 인한 응급처치를 받은 환자이지만(1회 지원 받음) 정신질환을 앓고 있는 환자이며, 현재 의식이 없어 중환자실 계속 입원이 필요한 상태에 있어 2차 병원 전원 조치를 할 예정이고 전원 조치할 경우 2차 병원에서도 지원이 가능한지?

긴급지원 대상자가 의료지원 요청 후 입원한 의료기관을 변경한 경우 치료의 목적상(의사, 수술장비가 없는 경우 등) 불가피하게 옮긴 경우에는 전 의료기관에서 관련 증빙을 징구하여 지원 가능

따라서, 긴급지원대상자의 상황을 검토하여 최초 입원 병원에서 치료가 어려워 치료의 목적상 불가피하게 옮긴 경우인지 등을 확인하여 결정

자살시도자의 부상에 대한 의료비 지원은 가능하나, 정신질환은 원칙적으로 지원 불가

자살에 따른 부상 치료 지원이라면 지원, 정신질환 치료로 인한 지원은 지원 불가

정신질환을 앓고 있는 사람이라면 기초생활수급자로 보호할 수 있도록 연계 필요

 

2-2-21 재활치료를 목적으로 요양병원 입원 시 재활치료를 목적으로 긴급 의료지원 가능한지?

재활치료를 목적으로 하는 요양급여와 같이 만성적으로 앓고 있는 질환에 대한 지원은 원칙적으로 불가하지만, 중한 질병 및 부상으로 인하여 요양병원에 입원한 경우로, 병원 내 해당 중한 질병에 따른 전문의가 있고 의사의 진단(뇌혈관 질환)이 확인된 경우 지원 가능. 재활치료만을 위한 지원은 불가

예시) - 급성 뇌졸중으로 입원 수술로 긴급지원을 받은 대상자가 대학병원에서 수술은 마쳤으나, 수술 후 대학병원에서 퇴원 조치되어, 퇴원 즉시 재활치료를 위해 병원을 옮김. 이때, 재활치료를 위해 옮긴 병원에 뇌혈관 치료와 관련된 해당 전문의가 있고, 전문의의 뇌혈관 질환에 대한 진단이 있을 때는 지원 가능(수술과 곧바로 연계된 사후 치료 및 관리 개념)

- 뇌혈관 치료와 관련된 전문의가 없고, 재활치료와 관련된 전문의만 있다면, 수술에 곧바로 연결된 개념으로 볼 수 없고, 만성질환 관리 개념으로 보아 지원 불가

 

2-2-22 암으로 인한 긴급 의료지원 가능한지?

긴급 의료지원은 만성적으로 앓고 있는 질병의 경우 지원대상에서 제외되나, 갑자기 병세가 악화되어 긴급한 진료가 필요하나 의료비 감당이 곤란한 경우 예외적으로 지원 검토 가능

긴급지원 이외에 다른 사업(암환자, 재난적 의료비 등)을 통해 의료비를 지원받고 있는 경우 긴급지원 대상에서 제외됨이 원칙이나, 타 의료비 지원을 수령한 이후의 잔액이 여전히 감당하기 어렵다고 인정되는 경우 그 잔액에 대해 지원한도 범위 내에서 지원 가능

또한, 보건소 암환자 지원대상의 경우, - (대상자 결정) 갑자기 병세가 악화되어 긴급지원이 필요한 대상인지 여부 검토 후, - (지원 금액) 보건소에서 지원받은 금액을 확인(연도별)하여 총금액이 긴급 의료지원 한도액을 넘지 않는 범위 내에서 지원 가능