긴급지원대상자 - 보험가입자

보험가입자

 

1. 생명보험 피보험자에 대한 긴급 의료지원 가능한지?

→ 긴급지원사업은 3차 사회안전망으로서 소득의 중단과 예외적 지출이 발생할 경우 이를 보전해주어 기본적인 생계를 유지할 수 있도록 해주는 제도

→ 대상자가 사보험에 가입하여 보험금이 병원비를 충당할 정도로 지급된다면 긴급지원 대상자에서 제외

 

2. 의료실비보험 및 기타 보험금 수령자 긴급 생계지원 가능한지?

→ 주소득자의 소득활동에 대한 사실 확인과 중한 질병 등으로 근로활동을 할 수 없어 소득을 상실하고 생계유지가 곤란한 경우 생계지원이 가능하며, 실업급여, 보험금 등을 받고 있는 경우 제외

→ 다만, 입원 등의 진료행위에 대해 의료기관에서 청구한 금액만을 지원하는 보험인 경우에 대해 생활실태 등을 확인하여 생계지원 검토 가능 

 

3. 보험 보상금 일부 수령 가능한 경우 긴급 의료지원 가능한지?

→ 긴급지원 대상자가 보험에 가입되어 긴급지원 대상자의 중한 질병 또는 부상으로 보상금 지급이 가능한 경우에 긴급지원 대상에서 제외

→ 다만, 질병의 정도가 중대하여 진료비를 감당하기 곤란함에도 보험의 성격상 질병의 치료에 소요되는 직접적인 비용 보상이 극히 미비한 경우 지원 가능

 

1-7-4 수술비용으로 보험금을 기 수령한 상태인데 당장 병원비가 없다고 하는 경우 긴급 의료지원 가능한지?

→ 보험금을 기 수령하였기에 지원 불가

 

1-7-5 실비보험 가입자는 무조건 긴급 의료지원이 안 되는지? 안 되는 이유는 무엇인지?

→ 실비보험 가입자는 대부분의 의료비가 지원되기 때문에 지원 불가하나, 차액만큼은 지원 가능

 

1-7-6 의료실비보험이 있는 경우 긴급 의료지원 대상 제외인지?

→ 의료실비보험(사보험)이 있는 경우 위기사유에 해당되고 다른 기준을 충족하면 다른 사보험과 같이 실비보험이 있어도 차액 지원 가능

→ 21년 사업 지침 48p 지원 요청자 중 사보험 가입자(실비보험 포함)의 경우 시·군·구 청장은 해당 보험사로부터 수령 또는 수령할 보험금액을 차감하여 의료기관 지급 - 보험금이 지급될 것이 예상됨에도 실제 지급될 보험금액을 알 수 없어 보험금액을 차감 지급하기 곤란한 경우에는 예외적으로 의료지원 대상자가 의료기관에 의료비를 우선 납부하게 하고, 보험금 수령 후 그 차액을 대상자에게 직접 의료지원 가능

 

7. 보험증권은 어떤 내용들을 확인해야 하는지?

→ 입원 실손, 진단 일시금, 입원치료비, 수술치료비, 입원일당비 등 세부항목을 종합 판단하여 수령 가능 금액 산출 

 

8. 금융조회 결과 보험이 조회되었으나, 본인이 보험이 가입된 사실도 모르고 보험이 실효되었다고 하는 경우 어떻게 해야 하는지?

→ 보험증권 및 실효된 보험 관련 증명 서류를 제출받아 처리

 

9. 의료실비보험(또는 건강보험상품)은 가입되어 있으나, 가입한 지 3년 이내에는 보장을 받을 수 없다며 지원을 요청할 경우는?

→ 대부분의 실비는 가입 즉시 효력이 발생(중한 질병에 대해서는 면책일이 90일로 설정되고 있음)

→ 실제 보험증권 상 3년이 경과되어야만 실비 지원이 되는 상품이라면, 사실관계 확인 후 300만 원 한도 내에서 지원 가능

 

10. 의료실비 또는 의료비 지원과 관련한 보험이 들어 있는 대상자가 본인은 피보험자이며, 수령인은 생계와 주거를 달리하는 자녀임을 이유로 긴급의료비 지원을 요청하였음. 이때 지원이 가능한지?

→ 대상자가 피보험자임에 따라 의료실비 또는 관련 보험에 따른 혜택은 대상자로 인해서 발생한 것임. 이에, 단지 보험수익자가 본인이 아니라는 이유만으로 의료비 지원 여부를 판단할 것이 아니라, (보험수익자는 얼마든지 변경도 가능한 사항임) 가족관계 단절 여부, 보험계약내용(가입자, 보험료 납부자) 등을 확인하여 결정하여야 함

→ 보험 수익자는 변경도 가능함을 유의해야 함.

 

11. 보험사로부터 보험금을 수령할 예정이나 당장의 의료비 감당이 곤란한 경우 긴급 의료지원을 한 후 보험금 수령 시 환수할 수 있는지?

사례) 교통사고로 의료비 1천만 원이 발생하였으나 합의금으로 700만 원을 받아 의료비 일부 납부. 사보험 가입자로 보험사로부터 500만 원의 의료비를 받을 예정이나 법적 문제로 3~4개월 후에 지급 가능

→ 긴급 의료지원은 중한 질병 및 부상으로 인하여 발생한 의료비를 감당하기 곤란한 자에게 지원하는 제도로서, 추후 보험금을 수령하여 의료비를 감당할 수 있다면 긴급 의료지원 불가

→ 긴급지원은 부정한 방법으로 지원을 받거나 지원기준을 초과하여 지원받는 등의 사유에 포함될 경우 환수할 수 있으며, 보험금 수령까지 시일이 소요된다고 하여 환수할 계획으로 지원하는 것은 적절하지 않음

→ 참고로, 사보험 가입자의 경우 시·군·구청장은 해당 보험사로부터 수령 또는 수령할 보험금액을 차감하여 지원 가능

 

12. 신청 가구에서 민간보험 가입 사실 확인 및 조사를 기피하거나 반발하여 긴급지원 결정 여부가 지연된 경우 처리 방안은?

→ “긴급복지지원법 제8조의 2(금융정보 등의 제공 동의서 제출)에 의하면 긴급복지 지원법 제7조 제1항에 따라 지원을 요청할 때 또는 제8조 제1항에 따라 긴급지원 담당공무원이 위기상황을 확인할 때에 그 긴급지원대상자 및 가구 구성원은 다음 각 호의 자료(예금, 보험, 신용정보 등) 또는 정보에 대하여 동의한다는 서면을 제출하여야 한다”로 되어 있음